Этот вопрос продуктивен. Он предоставляет возможность подробно рассмотреть логику классического реабилитационного подхода к пассивному растяжению. Я постараюсь пошагово представить мыслительный процесс, который привел к выводам, интегрированным в классическую реабилитационную парадигму. Терапевтические процедуры, используемые на практике, построены на этих выводах и предположениях.
Здоровые люди
Начну с очевидного наблюдения: при применении пассивного растяжения мышц у здоровых людей и спортсменов можно достичь увеличения диапазона движений в суставах и эластичности мягких тканей. Разумные результаты этой терапевтической процедуры также показаны в травматологии. Например, после операции на колене процедура используется для восстановления нормального диапазона движений сустава. В большинстве случаев это достаточно успешно.
Существует научная литература, статьи, объясняющие эффекты пассивного растяжения у здоровых людей, спортсменов и людей, проходящих реабилитацию после травм и операций. Даже если мы не углубляемся в науку, но полагаемся на здравый смысл и жизненный опыт, мы знаем, что эта идея надежна.
Что я имею в виду под надежностью? Если вы составите программу растяжки тела и будете её проводить в течение длительного периода, вы, вероятно, достигнете значительного увеличения эластичности мышц и мягких тканей, а также подвижности тела. Мы знаем это даже из собственного опыта. Очевидно, что это работает. Конечно, в этом случае речь идет об отсутствии повреждений мозга и наличии нормального мышечного тонуса.
Люди с церебральным параличом и другими неврологическими состояниями и заболеваниями
Для более легкого понимания пунктов, которые я хочу изложить, я склонен различать два компонента этих состояний и заболеваний. Если рассматривать пассивное растяжение как выбранную терапевтическую процедуру, с одной стороны, мы можем наблюдать неврологический компонент в виде повреждения мозга, а с другой стороны — компонент структуры тела в виде измененных мышц и соединительных тканей (миофасциальные структуры).
Неврологический компонент
У человека с церебральным параличом (ЦП) и другими неврологическими состояниями и заболеваниями может наблюдаться повышенный мышечный тонус в определенных мышцах или группах мышц в виде спастичности или ригидности.
Спастичность — это состояние, при котором определенные мышцы или группы мышц постоянно сокращены. Спастичность вызывается повреждением мозга, которое происходит в части, называемой пирамидальным трактом. Ригидность также представляет собой состояние, при котором определенные мышцы или группы мышц постоянно сокращены. Она вызывается повреждением мозга в области базальных ганглиев или экстрапирамидных трактов. Спастичность и ригидность мешают нормальному контролю движений, диапазону движений суставов и в целом негативно влияют на моторные функции и навыки человека. Я бы отметил, что то, что я называю неврологическим компонентом, понятно большинству родителей, потому что это более или менее объясняется специалистами здравоохранения.
Компонент структуры тела
Новые научные открытия показывают, что структурные изменения у людей с церебральным параличом присутствуют в:
- мышечной ткани (мышечные волокна)
- коллагеновых волокнах (волокнистая часть соединительной ткани)
- внеклеточном матриксе (ECM — жидкая часть соединительной ткани).
Предполагается (Booth, C., Cortina-Borja, M., & Theologis, T. 2001), что «мышечная функция часто становится прогрессивно более нарушенной у детей со спастическим церебральным параличом, что приводит к снижению подвижности… Коллаген I накапливается в эндомизии спастической мышцы, которая, кажется, утолщена, и фибротические области с редкими мышечными волокнами очевидны в более тяжелых случаях. Это предполагает, что коллаген может участвовать в увеличении мышечной жесткости, наблюдаемой при спастичности».
Кроме того, в связи с изменениями ECM (Smith, L.R., Lee, K.S., Ward, S.R., Chambers, H.G. и Lieber, R.L. 2011) объясняется, что «мышечная спастичность, вызванная поражением верхнего мотонейрона, часто приводит к мышечным контрактурам, которые ограничивают диапазон движений и вызывают повышенную мышечную жесткость… Здесь мы показываем, что мышечная ткань жестче при контрактуре по сравнению с детьми того же возраста, что подразумевает внеклеточный матрикс (ECM)… Повышенная жесткость ECM имеет ещё большее функциональное значение, учитывая наш вывод о длинных саркомерах in vivo, что приводит к гораздо большим силам in vivo в мышечной контрактуре. Эти результаты могут привести к новым терапевтическим методам лечения спастических мышечных контрактур».
Идея цитирования этих исследований заключается в том, чтобы привлечь внимание родителей к важности структурных изменений в теле, которые необходимо учитывать при оценке эффектов пассивного растяжения на спастические или ригидные мышцы. Большинство родителей не осведомлены о компоненте структуры тела, потому что классическая реабилитационная система учитывает только неврологический компонент. Почему? — возможно, вы спросите. Я работал в этой системе, и моё наблюдение заключается в том, что аналитические инструменты, которые они используют для вывода и принятия решений относительно терапевтических процедур в процессе реабилитации, просты и однонаправленны. Что это означает на практике?
Простое рассуждение: в случаях спастического и ригидного церебрального паралича мышцы укорочены, нормальный диапазон движений сокращен. Если мы хотим достичь результатов, мы сделаем противоположное: будем растягивать укороченные мышцы и пытаться улучшить диапазон движений. Если мы этого не сделаем, мышцы станут ещё короче, что приведёт к развитию контрактур и, в дальнейшем, деформаций. Это произойдет потому, что мозг поврежден, и спастические мышцы постоянно получают электрические сигналы, которые заставляют их постоянно сокращаться. Вот и всё.
Поскольку церебральный паралич и другие неврологические состояния и заболевания, связанные со спастичностью и ригидностью, в первую очередь являются результатом повреждения мозга, это объяснение не ошибочно. Но оно неполное. Научные данные подтверждают, как я уже упоминал, что первичные или вторичные изменения в соединительных тканях и мышцах негативно влияют на спастичность и ригидность в этих популяциях.
Чтобы понять, приносит ли пассивное растяжение положительные результаты, нам необходимо анализировать его в контексте обоих компонентов: неврологического и структурного. Мы также должны понять, как неврологический компонент влияет на структурный и наоборот.
Мы теперь понимаем, что существуют значительные различия между здоровыми и измененными мышцами и соединительными тканями. Они различаются с неврологической и структурной точки зрения. Здоровые и измененные мышцы и соединительные ткани демонстрируют различные структурные и механические свойства.
Простой вопрос: как мы можем применять одну и ту же терапевтическую процедуру (пассивное растяжение) к телесным структурам, обладающим такими разными качествами, и ожидать, что они будут реагировать одинаково?
Как мы можем ожидать достижения тех же результатов? По моему мнению, это логично: если вы применяете одну и ту же процедуру к телесным структурам, которые демонстрируют разные свойства, вы получите разный ответ и разный конечный результат. Это основная причина, по которой пассивное растяжение, применяемое к здоровой телесной структуре, покажет пользу, а при применении к измененной телесной структуре покажет очень мало или не покажет никаких преимуществ, а даже в долгосрочной перспективе приведет к ухудшению обрабатываемой телесной структуры.
(Pin, T., Dyke, P., & Chan, M. 2006). Пассивное растяжение широко используется для людей со спастичностью с верой в то, что напряженность или контрактура мягких тканей могут быть исправлены и удлинены. Доказательства эффективности пассивного растяжения у людей со спастичностью ограничены. Цель этого обзора заключалась в оценке доказательств эффективности пассивного растяжения у детей со спастическим церебральным параличом. Было отобрано семь исследований в соответствии с критериями отбора и оценены по шкале Physiotherapy Evidence Database. Для сравнения были рассчитаны размер эффекта и 95% доверительные интервалы. Было обнаружено ограниченное доказательство того, что ручное растяжение может увеличить диапазон движений, снизить спастичность или улучшить эффективность ходьбы у детей со спастичностью.
В следующей статье я более подробно обсудю, что происходит с соединительной и мышечной тканью в результате повреждения мозга, как это влияет на дальнейший контроль движений и развитие структуры тела, и почему родителям следует быть очень осторожными при применении пассивного растяжения.
[1] Дистония и гипотония мышц являются неврологическими компонентами церебрального паралича и некоторых неврологических расстройств, но они не будут подробно рассмотрены в этой статье, так как пассивное растяжение — это терапевтическая процедура, которая, очевидно, не будет использоваться для решения этих проблем, поэтому они не имеют значения по этой теме.
[2] В этом тексте я просто хочу указать на некоторые основы, поэтому различие между спастичностью и ригидностью будет объяснено в одной из следующих статей.
[3] Жесткость суставов, гипермобильность суставов, нестабильность суставов; укороченные сухожилия и связки и контрактуры все попадают под общее понятие измененной соединительной ткани.
