Ovo je jedno produktivno pitanje. Ono nam omogućava da detaljno ispitamo logiku razmišljanja koja leži u osnovi klasičnog pristupa u rehabilitaciji a sadrži pasivno istezanje. Pokušaću da predstavim, korak po korak, proces razmišljanja koji je doveo do zaključaka koji su integrisani u klasičnu rehabilitacijsku paradigmu. Terapeutski postupci koji se koriste u praksi zasnovani su na tim zaključcima i pretpostavkama.
Zdrave individue
Počeo bih sa ukazivanjem na jedno očigledno zapažanje: primenom pasivnog istezanja mišića kod zdravih individua i sportista moguće je postići povećanje opsega pokreta u zglobovima i povećanje elastičnosti mekih tkiva. U razumnoj meri, rezultati ovog terapijskog postupka vidljivi su i u traumatologiji. Na primer, posle operacije kolena, postupak se koristi kako bi se povratio normalan opseg pokreta zgloba. U većini slučajeva ovaj postupak je prilično uspešan.
Postoji naučna literatura, članci koji objašnjavaju pasivne efekte istezanja kod zdravih individua, sportista i ljudi koji se rehabilituju nakon povreda i operacija. Čak i ako se ne bavimo naukom, već ako pokušamo da se oslonimo na zdrav razum i životno iskustvo, jasno nam je da je ova ideja pouzdana.
Na šta mislim kada kažem pouzdana? Ako biste napravili program istezanja tela i sprovodili ga duže vreme, verovatno biste postigli značajno povećanje elastičnosti mišića i mekih tkiva i pokretljivosti tela. To znamo čak i iz sopstvenog iskustva. Očigledno je da to funkcionše. Svakako, u ovom slučaju govorimo o nepostojanju oštećenja mozga i postojanju normalnog mišićnog tonusa.
Individue sa cerebralnom paralizom i drugim neurološkim stanjima i bolestima
Radi lakšeg razumevanja poente koju želim da postignem, pravim razliku između dve komponente ovih stanja i bolesti. Ako pasivno istezanje uzmemo kao terapijski postupak izbora, s jedne strane, možemo primetiti neurološku komponentu u obliku oštećenja mozga, i komponentu telesne strukture u obliku izmenjenih mišića i struktura vezivnog tkiva (miofascijalne strukture).
Neurološka komponenta [1]
Kod osobe sa cerebralnom paralizom (CP) i drugim neurološkim stanjima i bolestima, povišen mišićni tonus može biti prisutan u određenim mišićima ili mišićnim grupama u obliku spasticiteta ili rigidnosti. Spasticitet [2] je stanje u kojem su određeni mišići ili mišićne grupe konstantno kontrahovani. Spasticitet nastaje usled lezije mozga koja se javlja u delu koji se zove piramidalni put. Rigidnost je takođe stanje u kojem su određeni mišići ili mišićne grupe konstantno kontrahovani. Ono je uzrokovano lezijom mozga koja se javlja u delu zvanom bazalne ganglije ili ekstrapiramidalni put. Spasticitet i rigidnost ometaju normalnu kontrolu pokreta, raspon pokreta zglobova i uglavnom negativno utiču na motoričke funkcije i sposobnosti osobe. Spomenuo bih da je ono što nazivam neurološkom komponentom većini roditelja jasno jer to manje-više objašnjavaju zdravstveni radnici.
2. Komponenta telesne strukture [3]
Nova naučna otkrića pokazuju da su strukturne promene kod osoba sa cerebralnom paralizom prisutne u:
– mišićnom tkivu (mišićnim vlaknima)
– kolagenim vlaknima (vlaknastiom delu vezivnog tkiva)
– vanćelijskom matriksu (engl. extracellular matrix, ECM – tečnom delu vezivnog tkiva)
Sugeriše se (Booth, C., Cortina-Borja, M., & Theologis, T. 2001) da funkcija mišića često postaje progresivno kompromitiranija kod dece sa spastičnom cerebralnom paralizom, što dovodi do smanjene pokretljivosti… Kolagen tipa I nagomilan u endomizijumu spastičnih mišića naizgled zadebljanom, i fibrotička područja sa proređenim mišićnim vlaknima bili su vidljivi u težim slučajevima. Ovo sugeriše da kolagen može biti uključen u povećanje ukočenosti mišića koje se opaža kod spasticiteta“.
Dalje, u vezi sa izmenama ECM-a (Smith, L.R., Lee, K.S., Ward, S.R., Chambers, H.G. i Lieber, R.L. 2011) objašnjeno je da „Spasticitet mišića, usled lezije gornjeg motornog neurona, često dovodi do kontrakcija mišića koje ograničavaju opseg pokreta i izazivaju povećanu rigidnost mišića … Ovde pokazujemo da je mišićno tkivo u kontrakturi tvrđe kada se posmatraju i porede deca istog uzrasta, što implicira vanćelijski matriks (ECM) … Povećana rigidnost ECM-a je funkcionalno još značajnija s obzirom na naš nalaz in vivo dugih sarkomera, što dovodi do mnogo većih in vivo sila u kontrakciji mišića. Ovi rezultati mogu dovesti do novih terapija za lečenje spastične mišićne kontrakcije “.
Ideja citiranja ovih istraživanja je da se roditeljima skrene pažnja na važnost promena telesne strukture koje treba uzeti u obzir u vezi sa efektima pasivnog istezanja na spastične ili rigidne mišiće. Većina roditelja nije upoznata sa komponentom telesne strukture, jer klasični sistem rehabilitacije uzima u obzir samo neurološku komponentu. Zašto je to tako? — možete pitati. Radio sam u tom sistemu i moje zapažanje je da su analitički alati koji se koriste za donošenje zaključaka i odluka o terapijskim procedurama u procesu rehabilitacije jednostavni i jednosmerni. Šta to znači u praksi?
Jednostavno rezonovanje: u slučaju spastične i rigidne cerebralne paralize mišići se skraćuju, normalni raspon pokreta se smanjuje. Ako želimo da postignemo rezultate, učinićemo suprotno: istegnućemo skraćene mišiće i pokušati da poboljšamo raspon pokreta. Ako to ne učinimo, mišići će postati još kraći, što će dovesti do razvoja kontrakcija i kasnije deformiteta. To će se dogoditi jer je mozak oštećen i spastični mišići bivaju trajno bombardovani električnim signalima koji ih čine konstantno kontrahovanim. To je sve.
Kako su cerebralna paraliza i druga neurološka stanja i bolesti koje uključuju spasticitet i rigidnost prvenstveno rezultat oštećenja mozga, ovo objašnjenje nije pogrešno; ali je nepotpuno. Naučna otkrića potvrđuju, kao što sam spomenuo, da bilo primarne ili sekundarne promene vezivnog tkiva i mišića negativno utiču na spasticitet i rigidnost kod ovih populacija.
Da bismo mogli da shvatimo da li pasivno istezanje donosi pozitivne rezultate, moramo da ga analiziramo u kontekstu obe komponente: neurološke i strukturne. Moramo takođe da razumemo kako neurološka komponenta utiče na strukturnu i obrnuto.
Sada razumemo da postoje značajne razlike između zdravih i izmenjenih mišića i vezivnog tkiva. Oni se razlikuju sa neurološkog i strukturnog stanovišta. Zdravi i izmenjeni mišići i vezivna tkiva pokazuju različita strukturna i mehanička svojstva. Postavlja se jednostavno pitanje: kako možemo da primenimo isti terapijski postupak (pasivno istezanje) na telesnim strukturama koje imaju tako različite kvalitete i da očekujemo da one reaguju na isti način? Kako možemo očekivati da ćemo postići iste rezultate? Po mom mišljenju, logično je: ako primenite isti postupak na telesnim strukturama koje pokazuju različita svojstva, dobićete drugačiji odgovor i različite konačne rezultate. To je glavni razlog zašto će pasivno istezanje ako se primeni na zdravu telesnu strukturu za rezultat imati korisno dejstvo, a ako se primeni na izmenjenu telesnu strukturu, dovešće do vrlo malo ili nikakvih benefita ili će čak na duže staze, rezultirati pogoršanjem stanja tretirane telesne strukture.
(Pin, T., Dyke, P., & Chan, M. 2006). Pasivno istezanje se znatno koristi kod individua sa spasticitetom usled uverenja da se zategnutost ili kontraktura mekih tkiva mogu ispraviti i izdužiti. Dokazi o efikasnosti pasivnog istezanja kod individua sa spasticitetom su ograničeni. Ovaj pregled ima za cilj da izvrši procenu dokaza o efikasnosti pasivnog istezanja kod dece sa spastičnom cerebralnom paralizom. Sedam studija izabrano je u skladu sa izbornim kriterijumima i ocenjeno na skali fizioterapijske baze podataka (PEDro skali). Za potrebe poređenja, računata je veličina efekta i intervali pouzdanosti od 95%. Dokazi da ručno istezanje može povećati opseg pokreta, smanjiti spasticitet ili poboljšati efikasnost hodanja kod dece sa spasticitetom, su bili ograničeni.
U sledećem članku detaljnije ću govoriti o tome šta se događa sa vezivnim i mišićnim tkivom kao posledicom povrede mozga, kako to utiče na dalju kontrolu pokreta i razvoj telesne strukture i zašto bi roditelji trebalo da budu veoma oprezni u vezi sa primenom pasivnog istezanja.
[1] Distonija i mišićna hipotonija su neurološke komponente cerebralne paralize i nekih neuroloških poremećaja, ali neće biti detaljnije razrađene u ovom članku, jer je pasivno istezanje terapijski postupak koji se očigledno neće koristiti za rešavanje tih problema, tako da nemaju nikakvog značaja u vezi sa ovom temom.
[2] U ovom tekstu želim samo da ukažem na neke osnove, pa će razlika između spasticiteta i rigidnosti biti objašnjena u jednom od sledećih članaka.
[3] Ukočenost zglobova, hipermobilnost zglobova, nestabilnost zglobova; skraćene tetive i ligamenti i kontrakture obuhvaćeni su terminom izmenjeno vezivno tkivo.
