Kratkoročno naspram dugoročnog i Nivo 5 u odnosu na Nivo 1 i 2. Ovo je pitanje koje često dobijamo od roditelja i predstavlja dobru priliku da se objasne sitni detalji kojih roditelji često nisu svesni kada primete promene koje nastaju usled pasivnog istezanja. Koje rezultate roditelji obično žele da postignu pasivnim istezanjem? Smanjenje ukočenosti mišića i mekih tkiva, produženje skraćenih tetiva i ligamenata, poboljšani opseg pokreta i sprečavanje kontraktura u slučajevima kada se one još nisu razvile.
Da bih mogao da razjasnim pitanje o rezultatima pasivnog istezanja, želeo bih da navedem tri važne stavke:
Kratkoročne promene u odnosu na dugoročne promene.
Razumevanje razlike između strateškog i taktičkog rezonovanja u odnosu na proces rehabilitacije.
Nivo četiri i nivo pet naspram nivoa tri, dva i jedan u Sistemu klasifikacije grubih motoričkih funkcija (GMFCS).
Perspektiva remodelovanja vezivnog tkiva.
I.
Prvo, bih hteo da istaknem jednu očiglednu stvar: kada se pasivno istezanje primenjuje na određene skraćene i spastične strukture (mišiće, tetive, ligamente), dolazi do trenutnih promena. Ukočenost se smanjuje, mišići se opuštaju, tetive, ligamenti i druga meka tkiva postaju elastičnija. Čak se i raspon kretanja povećava. To roditelji obično doživljavaju kao rezultat i slažem se da to u određenoj meri i jeste slučaj. Ali, mnogo puta roditelji sami izjavljuju da se nakon primene pasivnog istezanja rezultat smanjuje za nekoliko sati ili posle jednog dana.
Često se pitaju zašto se rezultati ne zadržavaju.
– Kratkoročne promene. One nastaju zato što pasivno istezanje povećava trenje između vlakana i slojeva mekog tkiva, a kao posledica toga javlja se porast temperature što pokreće trenutne promene vanćelijskog matriksa (ECM). ECM postaje labaviji i tečniji. Zauzvrat, to povećava lubrikaciju unutar tkiva. Meka tkiva postaju mekša, fleksibilnija i elastičnija. Zbog toga se krutost smanjuje, povećava se raspon kretanja. Ali kada istezanje prestane, ECM se ubrzo vraća u čvršće stanje i pozitivne promene nestaju.
– Dugoročne promene. U prethodnim člancima pisao sam i pokazao da ako se pasivno istezanje vrši duže vreme i na način koji nije precizan, ono može doneti negativne promene kao što su adhezije, fibroza i ožiljci mekih tkiva. Poenta je u tome što iako kratkoročno možemo primetiti neke promene koje su zaista korisne, verovatnije je da ćemo dugoročno oštetiti tkiva i izazvati pomenute negativne promene.
Da sumiram jednostavno rečeno: kratkotrajni efekti su dobrodošli, ali ako se istezanje koristi vrlo često, doći će do oštećenja tkiva što dugoročno donosi fibrozu i ožiljke.
II.
Kada govorimo o strategiji i taktikama, ljudi te pojmove obično povezuju sa vojskom ili ratom, što nije daleko od istine. Ali, da bih mogao da objasnim svoje stanovište, moramo da napravimo razliku između sledećeg:
– Strategija je veliki, sveukupni, dugoročni plan o tome kako postići određeni cilj — kako postići neki veliki cilj, sedenje na primer.
– Taktika je praktično planiranje svakog pojedinačnog koraka i akcije radi ispunjenja stvarnog cilja, a koje će nas približiti postizanju našeg strateškog cilja — plan aktivnosti kako postići na primer 1-2h BDA dnevno.
Zašto objašnjavam nešto što na prvi pogled nema nikakve veze sa temom pasivnog istezanja? U stvari i ima veze. U svojoj praksi često vidim da roditelji procenjuju uspeh procesa rehabilitacije na osnovu taktičkog rezonovanja, umesto strateškog i mešaju ova dva pojma. Odavde dolazi većina razočarenja.
Kada postavite strategiju, sve što radite na taktičkom/svakodnevnom nivou trebalo bi da bude u skladu sa strategijom, a ne suprotno od nje. Mislim da se mnogi roditelji ovde spotaknu. Strateški imaju ideju i plan, ali na praktičnom nivou se ponekad dogodi da preduzmu akcije koje ih udaljavaju od strateškog cilja. To se obično događa jer pomešaju kratkoročne koristi i dugoročno dostignuće!
Sada, kada sam ovo napisao, želim da budem jasan da ne podrazumevam da pasivno istezanje nikada ne bi trebalo raditi. To samo znači da morate da razlikujete u glavi da pasivno istezanje može biti korisno taktičko sredstvo kada ga povremeno koristite da smanjite krutost, bol, povećate opseg pokreta zglobova i povećate komfor.
Ali, nemojte očekivati da će pasivno istezanje dati strateške rezultate. Ono nema tu moć i ne bi ga trebalo redovno koristiti, jer u tom slučaju donosi štetu i deluje protiv vaše dugoročne strategije.
Nemojte da očekujte da će vam istezanje doneti dugoročnu korist, ali ako vam je to jasno i počnete da ga koristite uz takav način razmišljanja – onda ste na sigurnom.
Različite taktičke stvari koje mogu doprineti ukupnom poboljšanju i pozitivnom delovanju su sve neinvazivne procedure i tretmani koji pomažu detetu da se opusti, regeneriše: provođenje vremena u bazenu, toplim kupkama, meka masaža, osteopatski tretmani, hipoterapija, itd.
Sigurno da postoje izuzeci, jer deca sa cerebralnom paralizom i drugim neurološkim stanjima i bolestima mogu biti vrlo specifična.
III.
Postoje deca sa neurološkim stanjima i bolestima različitog stepena ozbiljnosti kada su u pitanju motoričke funkcije. Sistemu klasifikacije grubih motoričkih funkcija (GMFCS) ih svrstava u pet nivoa.
Prva dva su najlakša, a četvrti i peti nivo su najozbiljniji. Nije iznenađujuće za pretpostaviti da su prva dva nivoa, sa stanovišta telesne građe, najočuvanija i da su četvrti i peti nivo najslabiji. Njihova struktura je više oštećena, fibrotičnija, vise isušena.
Takođe nije teško zaključiti da će roditelji dece u manje teškom stanju prijaviti više kratkoročnih benefita i manje dugoročnih štetnih efekata, dok će roditelji dece koja pripadaju težim nivoima manje prijavljivati kratkoročne benefite, a više dugoročne koristi. Uvek imajte na umu sa kim razgovarate. Da li razgovarate sa roditeljem deteta prvog ili petog nivoa.
IV.
Zašto sam toliko oprezan kada je pasivno istezanje u pitanju?
Sa stanovišta remodelovanja vezivnog tkiva, ono može ići u pozitivnom pravcu i podržati proces izlečenja i jačanja, ili može ići u negativnom smeru i preći na patologiju, fibrozu i ožiljke.
Razlika je u načinu na koji mehanički utičemo na telo.
Vezno tkivo je osetljivo na mehaničko opterećenje, tj. mehaničku silu, kako god to želite nazvati. Ne zaboravite da su istraživanja pokazala da istezanje kolagenih vlakana od 4% dužine donosi cikluse lečenja i pozitivnog remodelovanja. Ali istezanje kolagenih vlakana od 8% dužine donosi patologiju i negativne cikluse remodelovanja.
(Boris Hinz, Sem H. Phan, Victor J. Thannickal, Marco Prunotto, Alexis Desmoulière, John Varga, Olivier De Wever, Marc Mareel, Giulio Gabbiani, 2012)
Tokom normalnog oporavljanja tkiva, poput zaceljenja rana na koži, kontrolisana i prolazna aktivacija miofibroblasta doprinosi vraćanju integriteta tkiva formiranjem mehanički zdravog ožiljka. Na primer, ožiljci stabilizuju srčani mišić nakon infarkta miokarda, a tetive, kosti i hrskavice posle preloma ili napuknuća. Međutim, kada aktivnosti miofibroblasta postanu prekomerne i trajne, zarastanje blagotvornog tkiva pretvara se u štetne deformacije tkiva karakteristične za fibrozu organa.
Iz navedenog možemo videti koliko je mala razlika između procesa lečenja i oštećenja i hronične upale koja može doneti i suprotne efekte.
Pasivno istezanje može dugoročno da oštetiti tkivo, dok stimulacija mekog tkiva koju toliko promovišemo u BDA, ima potencijal da popravi i izgradi vezivna tkiva što će dugoročno doneti više koristi. Ne odmah, jer je remodelovanje vezivnog tkiva proces u kojem organizmu treba godinu dana da polovinu starog kolagena zameni novim.
Postoji još jedna studija koja govori o manipulaciji mekim tkivom kao potencijalnom sredstvu za smanjenje upalnih procesa, procesa adhezije, fibroze i nastanaka ožiljaka i promovisanju pozitivnih ciklusa remodelovanja vezivnog tkiva, koji podstiču razvoj deteta.
Loghmani MT, Whitted M (2016)
Ovaj kratak pregled daje važnu perstpektivu kada je u pitanju manipulacija/mobilizacija mekih tkiva (STM- Soft Tissue Mobilization) kao moćan i direktan oblik mehanoterapije, koji ima značajne implikacije na fizičku rehabilitaciju, prevenciju bolesti i promociju zdravlja. STM, npr. terapeutska masaža, bez obzira da li se primenjuje ručno ili sa čvrstim uređajem, je vrsta ručne terapije koju često koriste klinički lekari širom sveta za rešavanje uobičajenih mišićno-koštanih bolnih poremećaja. To je vrsta mehanoterapije koja primenjuje neinvazivne mehaničke nadražaje na površini tela kako bi mehanotransdukcijom uticala na molekularnu, ćelijsku i tkivnu strukturu i funkciju, što na kraju dovodi do poboljšanih kliničkih ishoda. Dat je kratak pregled mehanotransdukcije, sa fokusom na ECM integrin-citoskeletni put, a uticaj mehaničkog nadražaja STM na različite tipove tkiva razmatran je u ovom članku. Predlaže se kontinuirano istraživanje da se dalje potvrdi STM kao održiva, ekonomična opcija lečenja kod populacije koja stari i diskutuje se o kliničkoj važnosti STM-a. STM intervenciji treba pristupiti kao preskriptivnom, ciljanom i preciznom obliku mehanoterapije u kome se optimalnim dozama pritisaka i frekvencija postižu željeni ishodi i unapređuje polje manualne terapije mekih tkiva.
