Da bismo mogli u potpunosti da odgovorimo na ovo pitanje na razumljiv način, prvo moramo da razjasnimo jednu osnovnu zabunu. U praksi vidim da je upotreba izraza spasticitet široko rasprostranjena, kao i da se često koristi u pogrešnom kontekstu. Kad god roditelji primete porast zategnutosti u telu svog deteta, obično pretpostavljaju da se spasticitet povećao. Objašnjavamo kakav odnos ima sepsticitet i vanćelijski matriks (ECM).
Ispravno je reći da spasticitet predstavlja jednu vrstu hipertonije (povišen tonus mišića), ali pogrešno je reći da je svaki porast mišićnog tonusa ili zategnutost posledica povećanog spasticiteta. Veoma često to nije slučaj. Prvo, zato što druge vrste povišenog mišićnog tonusa ili poremećaja mišićnog tonusa mogu biti prisutne u kliničkoj slici deteta: rigidnost, distonija, koreoatetoza. O krutosti, distoniji i koreoatetozi ću govoriti u posebnom članku. Ovde ću se koncentrisati na odnos između spasticiteta i vanćelijskog matriksa (ECM).
Vanćelijski matriks (ECM)
ECM je tečni deo vezivnog tkiva. Proizvode ga glavne ćelije vezivnog tkiva — fibroblasti. To je fizičko mikro-okruženje u kome ćelije deluju. Prostor oko i između ćelija koji sadrži kompleksno organizovanu elastičnu mrežicu lokalno izlučenih molekula proteina, kolagenih vlakana i polisaharidnih molekula, kao i vode bogate jonima i glikozaminoglikana (GAG) — kao što je hijaluronska kiselina – svi oni čine vanćelijski matriks.
Ispunjava sva naša telesna tkiva. Daje volumen i doprinosi obliku tela. Jednostavnije rečeno: to je želatin koji izlazi iz kostiju dok ih kuvate. U ECM-u se na ćelijskom nivou odvija razmena hranljivih materija i otpadnih proizvoda i transport signalnih proteina. Drugim rečima, ćelije dobijaju hranljive materije i oslobađaju se otpadnih proizvoda kroz ECM. Vanćelijski matriks je koloidne strukture i može menjati viskozitet s obzirom na okolnosti i unutrašnje i spoljašnje uticaje. Odnosno, njegova konzistencija može varirati od vrlo meke do veoma tvrde.
Naravno, kada je reč o živom organizmu, viskozitet ECM-a neprestano varira i prilagođava se različitim uticajima. Ali u suštini — ako je organizam zdrav, ECM je dovoljno tečan, što omogućava normalnu cirkulaciju i metaboličku razmenu na ćelijskom nivou.
S druge strane, ako je ECM izložen ogromnoj upali, njegov viskozitet se povećava. Postaje manje tečan i čvršći. Isto se dešava ako je istovremeno izložen mehaničkom stresu velike brzine i visokog intenziteta.
Deca i odrasli sa različitim neurološkim dijagnozama doživljavaju upravo ove pojave.
Zašto je krutost ECM-a važan element u odgovoru na ovo pitanje?
Zato što krutost ECM-a u velikoj meri doprinosi povećanju opšte napetosti detetovog tela. Dok lekari i rehabilitacioni terapeuti pažljivo nadgledaju i prate neurološke komponente napetosti u detetovom telu (spasticitet), krutost vanćelijskog matriksa se uveliko zanemaruje.
Daću jedan jednostavan primer: svi znate situaciju da kada se probudimo ujutru leđa mogu da nam budu ukočena. Osećamo napetost, ponekad čak i bol. Opseg pokreta u zglobovima je smanjen. Tek kada ustanemo i počnemo da se krećemo, nakon nekoliko minuta, osećamo da se napetost smanjuje, a zglobovi postaju pokretljiviji.
Tokom noći dok spavamo, ECM postaje krući jer se ne krećemo puno. Kada se ujutru ponovo pokrenemo, ECM postaje tečniji.
Ovaj primer pokazuje kako krutost ECM-a povećava napetost čak i u telu zdrave jedinke i smanjuje pokretljivost u zglobovima i uopšte utiče na naše kretanje; ali to ne znači da zdrava osoba ima spasticitet (povišen mišićni tonus). Važno je razumeti tu razliku. Deca sa spasticitetom osećaju uticaj oba elementa: spasticiteta i krutost ECM-a i doživljavaju kombinovani efekat.
Povećanje viskoziteta ECM-a podstiče spasticitet i obrnuto.
To su odvojeni procesi, ali utiču jedan na drugog. U suštini, kada govorimo o deci sa cerebralnom paralizom ili drugim neurološkim dijagnozama (Rett-ov sindrom itd.), krutost ECM dostiže jedan drugi nivo koji ne možemo primetiti kod zdravih pojedinaca koji sporadično osećaju nelagodnost zbog ukočenosti leđa.
Tokom BDA procene redovno posmatramo decu sa ukočenom i nepokretnom kičmom. Grudni koš je tvrd kao drvena kutija i ne pomera se ili se pomera ka površini tokom disanja. Ukočene i suve kosti lobanje itd.
Zašto vanćelijski matriks uopšte postaje krući?
Izuzetna krutost se razvija kao rezultat nekoliko kombinovanih faktora:
- Hronična upala koja leži u osnovi problema jer postoji u većoj ili manjoj meri kod sve dece sa cerebralnom paralizom, Rett-ovim sindromom i drugim neurološkim stanjima.
Upala čini da ECM izgubi deo vode i čini ga krućim. Taj proces može dalje napredovati ka fibrozi, što čini telesne segmente još krućim. U procesu razvoja fibroze, akumulira se dodatni kolagen i u isto vreme telesni segment gubi elastičnost.
- Nepokretnost deteta, gde nivo ozbiljnosti stanja igra ogromnu ulogu. Ako dete nije u stanju da proizvede dovoljno sopstvenih pokreta, neće postojati pokretljivost koja bi umanjila viskozitet ECM-a i učinila ga tečnijim.
- Loš kvalitet pokreta. Pokazano je da nedostatak normalne kontrole i koordinacije pokreta, tj. pogrešna upotreba, dovodi do mikro-kidanja i mikro-povreda mišića i vezivnog tkiva što rezultira dodatnom upalom.
- Sam spasticitet neprestanim povlačenjem mišića i vezivnog tkiva povećava krutost ECM-a, a zatim krutost ECM-a povećava preosetljivost refleksa na istezanje mišića, što zauzvrat povećava spasticitet. To je zatvorena petlja. Kada ECM postane krući, on zateže tkiva, čini ih rigidnim, a ponekad se dešava da čak i mali mehanički uticaj, poput laganog dodira, može pokrenuti refleks na istezanje mišića. To znači da će organ zvani mišićno vreteno koji se nalazi u mišiću reagovati preterano, odnosno više nego što bi to bilo normalno za očekivati.
Logična pitanja bila bi sledeća:
– Koliko ukrućivanje ECM-a doprinosi povećanju spasticiteta?
ili
– Koliko spasticitet doprinosi daljem ukrućivanju ECM-a?
Odgovor bi bio da je to nemoguće reći. Doprinos oba elementa se ne može razlučiti jedan od drugog.
Zašto je to tako?
Kada se mišići testiraju na spasticitet i telesni segment se povuče ili gurne kako bi se prouzrokovala spastična reakcija, izaziva se refleks na istezanje mišića i čini da se mišići skraćuju, kao odbrambeni mehanizam.
Obično se spastična reakcija mišića i reakcija refleksa na istezanja mišića tada posmatraju strogo kao posledica povrede mozga.
Ali u momentu testiranja, činjenica je da već postoji određeni nivo krutosti ECM tkiva.
Krutost ECM-a čini refleks na istezanje mišića preosetljivim, pa aktivira spastičnu reakciju mišića.
Ako bi ECM bio tečniji, refleks na istezanje mišića bio bi manje osetljiv. Tada bi nam trebalo više snage i brzine da izazovemo taj refleks i da dobijemo spastičnu reakciju. U stvarnosti, test na spasticitet pokazuje nam kombinovani efekat krutosti ECM-a i hiperekscitacije koja potiče iz oštećenog mozga.
To se obično zanemaruje i ceo intenzitet spasticiteta se pripisuje samo ekscitaciji koja potiče od signalizacije iz mozga. Na kraju, nakon objašnjavanja ovih delova slagalice, možemo da odgovorimo na pitanje na direktniji način.
Zašto redovna primena BDA programa smanjuje krutost ECM-a i posledično spasticitet?
Kada se program BDA redovno primenjuje, dolazi do sledećeg:
– Smanjuje se opšti nivo upale u telu (pokazano je da stimulacija mekih tkiva to čini).
Smanjenje upale čini ECM manje krutim i manje viskoznim.
– Kroz BDA vežbe „topite“ vanćelijski matriks i rehidrirate ga (tiksotropija) na dnevnom nivou.
Smanjuje svoj viskozitet i postaje mekši jer primenjujete mehaničku stimulaciju male brzine stabilnim tempom. Automatski, kada vanćelijski matriks više nije krut, mišićno vreteno neće reagovati na laganu mehaničku stimulaciju i neće tako lako pokrenuti refleks na istezanje mišića. Dalje, to će smanjiti učestalost i intenzitet spastičnih reakcija.
– Dugoročno, vršite remodelovanje vezivnih tkiva koja stvaraju dugotrajne pozitivne promene u viskozitetu ECM-a.
– Dugoročnom primenom BDA programa, remodelovanjem vezivnog tkiva poboljšava kvalitet kretanja deteta i povećavate slobodu spontane pokretljivosti. Zauzvrat, to omogućava detetu da se generalno više kreće. Na taj način se smanjuje neupotrebljavanje i pogrešno upotrebljavanje telesnih struktura deteta. Tako se smanjuje nivo dodatne upale i njen negativni uticaj. Sa poboljšanim kvalitetom ECM-a, njegova krutost se smanjuje, a kao bonus, i spasticitet se smanjuje. Takođe, u mnogim slučajevima smanjuje se distonični tip pokreta.
Kada se BDA program ne primenjuje duže vreme, svi gori pomenuti korisni efekti se smanjuju, a počinje porast upale i nedostatak stimulacije mekog tkiva omogućava da se poveća krutost vanćelijskog matriksa, što zauzvrat dovodi do spastičnosti ili rigidnosti i distoničnih pokreta.
Smatram da je važno da stavim svoja objašnjenja u pravi kontekst. Sve ovo ne znači da će se smanjenje pozitivnih efekata desiti uvek i u svim slučajevima ako smanjite ili prestanete da praktikujete svoj BDA program na duži vremenski period. Moramo biti svesni da će scenario najviše zavisiti od težine/nivoa detetovog stanja.
Što je dečije stanje teže, biće mu potrebno više rada i vremena kako bi se vezna tkiva deteta remodelovala do nivoa koji će pozitivne promene učiniti stabilnim i dugotrajnim.
Veliki broj roditelja može primetiti da pozitivni strukturni i funkcionalni napredak postignut kod njihove dece ne nestaje s vremenom čak i ako pauziraju sa primenom BDA programa.
Drugi koji imaju decu sa teškim stanjima i vežbaju 6 meseci i prave dugu pauzu, mogu primetiti da se neki od korisnih efekata smanjuju.
Zašto?
Zato što jednostavno nema dovoljno akumuliranog uticaja da bi postignuti rezultati postali stabilni.
Ne zaboravite da su mnoga deca sa kojima radimo nivo 5 prema sistemu GMFCS (Gross Motor Function Classification System-Sistem klasifikacije grubih motoričkih funkcija).
Ovaj sistem klasifikacije posmatra i procenjuje samo grube motoričke funkcije.
Moje iskustvo je da unutar samog 5. nivoa postoji toliko mnogo nivoa ozbiljnosti koje GMFCS nije ni projektovan da registruje. Postoje slučajevi 5. nivoa koji izgledaju blago u odnosu na neke druge slučajeve 5. nivoa koji su teški kada je u pitanju disanje, varenje ili metabolička razmena.
GMFCS nam ne govori ništa o ozbiljnosti stanja ostalih područja funkcionisanja. Naravno, u tim slučajevima je potrebna kontinuiranija primena BDA i više vremena da bi se izvršio uticaj koji će postati stabilan i trajan. Ali u nekim se slučajevima to dešava nakon 6 meseci, dok je u drugima potrebno ostvariti 1 ili 2 godine akumuliranog uticaja.
